国際ロータリー2600地区（長野県）青少年交換委員会では、派遣交換学生OB、OGの方の情報を調査しております。
お手数ですがご協力をお願いいたします。（2600地区以外の方も入力可能です。）
お名前
（旧姓）
生年月日
（記入例：1999.01.01）
派遣年度
年より留学
（記入例：2000）
スポンサー地区
第
地区
（記入例：2600）
スポンサーロータリークラブ
RC
（記入例：長野）
派遣先地区
第
地区
（記入例：2600）
現住所
〒
（記入例：123-4567）
電話番号
（記入例：026-123-4567）
FAX番号
（記入例：026-123-4567）
メールアドレス